第三脑室是两侧丘脑之间的一处窄腔，前经室间孔与侧脑室相通，后接导水管通向第四脑室。这处腔前后不过两三厘米，左右只有几毫米宽，四壁却都是要紧结构：前壁是终板与穹隆柱，侧壁上半是丘脑，下半与室底是下丘脑，后上方是脉络组织，大脑内静脉走在其中。这样一处位置，能长出来的东西不止一种，性质从完全良性到高度恶性都有，处理方式因此差得很远。谈手术之前，先要弄清长在这里的是哪一类。
一路来自上皮残余与神经上皮。胶样囊肿长在室间孔附近，囊内是黏液样的东西，囊壁与周围结构常有粘连；室管膜瘤起自室壁表面的室管膜，向腔内突出，也可以沿室壁铺开，囊变与钙化不算少见；室管膜下瘤起自室管膜下的胶质层，生长慢，影像上强化不明显；中枢神经细胞瘤多附着在透明中隔或侧壁上，血供较足；星形细胞瘤从脑室旁的白质长进来，边界不清。这一路的共同点，是原发在腔内或紧贴室壁，症状多由通路受阻引起。
另一路来自脉络丛、生殖细胞与邻近结构。脉络丛乳头状瘤与乳头状癌起自腔内的脉络丛，儿童里更常见；生殖细胞肿瘤里的生殖细胞瘤与畸胎瘤多长在第三脑室后部、偏松果体区一侧，患者以青少年为主；脑膜瘤可以原发在腔内；颅咽管瘤与垂体瘤从鞍上向上长入；转移瘤经血行落在脑室旁。这一路里，有的靠影像与化验就能大致指向，有的要拿到组织才说得清。
只要通路已经被堵，所有类型共有一条：先把脑脊液的通路打开。梗阻在室间孔一带，侧脑室先扩大；梗阻在导水管，侧脑室与第三脑室一起扩大。通路不通，颅压降不下来，人的状态也好不了，所以头一件事是把通路打通。第二件是拿到组织，把性质定下来。第三件才是尽可能把病灶切掉。这三件事的次序很少颠倒，因为切多少取决于性质，而性质在术前只能猜。
具体到每一类，目标并不一样。胶样囊肿要把囊内的东西吸出、把囊壁处理到不再堵住室间孔，与周围粘连紧的地方不必强求整块剥离；室管膜瘤争取全切，难点在室壁上的附着与室管膜下的浸润；室管膜下瘤边界清、生长慢，切净的机会大；中枢神经细胞瘤要处理附着处与供血；生殖细胞瘤以取组织定性、解除梗阻为主，纯生殖细胞瘤对放射与化学治疗敏感，不追求全切；脉络丛乳头状瘤血供丰富，台上出血是主要难点；脑膜瘤与转移瘤切多少，看血供与贴附的部位。
所以在这处位置，切得越干净越好这句话并不成立。切到哪一层，由类型和界面共同决定；类型在台上要靠术中冰冻切片确认，回报一出，原先的手术计划可能要改。这是判断挤在一起的一处关口。
影像能给出的是位置、大小、质地与通路状态：病灶在室间孔旁还是在后部，是囊性还是实性，增强后强化到什么程度，有没有钙化、脂肪或出血，侧脑室与第三脑室扩大到什么地步，导水管是否通畅。磁共振的弥散与灌注序列还能提示细胞密度与血供。化验能补上一块：青少年患者的血与脑脊液里查甲胎蛋白与人绒毛膜促性腺激素，数值升高会把方向指到生殖细胞肿瘤上去。
影像给不出的，是组织类型与级别。胶样囊肿与脑室内其他囊性病变在片子上可以很像，室管膜瘤与室管膜下瘤在强化不明显的病例里也难分，脑膜瘤与转移瘤要靠增强方式与病史。定性这一步绕不过组织，差别只在于是先取一块再决定，还是切除的同时送冰冻。
通路窄，能进去的路只有几条。经胼胝体进入，从上方直视第三脑室腔，代价是切开胼胝体的程度要拿捏；经额中回皮层造瘘，走侧脑室再过室间孔，适合偏前的病灶，代价是穿过一段白质；偏后的病灶走幕下小脑上，从第三脑室后部、靠松果体区一侧接近，牵拉小脑与处理静脉是要紧处；内镜可以经室间孔进入，也可以经鼻走鞍上，适合囊性与位置偏前的病灶。每条路都有各自要绕开的东西，选哪一条，取决于病灶在腔内的方位、大小、与室间孔的关系，也取决于术者对这条路的熟悉程度。选错一次，台上改不回来。
留下多少，是第二处判断。四壁都是要紧结构，贴着下丘脑的一层关系到水盐与内分泌，贴着穹隆柱的一侧关系到近期记忆，贴着大脑内静脉的一侧关系到深部静脉回流。留一薄层换掉功能上的代价，在这处位置是常见做法。留多少、留在哪一面，没有统一答案，只能按界面、电生理监测的信号与贴合程度现场定；冰冻回报与术前判断不一致时，还要当场决定是否收手。
这两处判断都属经验，经验却可以核对。看病例构成：脑室内病变与颅底、内镜这几条线是否同时在场，只有一条在场，另一条要靠临时补。看处理意外的记录：出血、粘连、通路不通，谁都会碰上，差别在碰上之后怎么收。看判断的连续性：同一处位置反复做，入路、切除深度与止血方式会形成稳定的路数。面诊时问几句话就能试出来：这一类做过多少例、术中出血怎么处理、这台打算走哪条路、为什么。
巴特朗菲（Helmut Bertalanffy）教授：
第三脑室正处在脑的中线深处，脑内深层区这一带的手术，是巴特朗菲教授常年处理的一类。受聘为首都医科大学附属北京天坛医院、中山大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院等医院的外籍专家；2023年6月，首都医科大学附属北京天坛医院正式引进INC国际神经外科巴特朗菲教授作为其神经外科外籍专家。世界神经外科顾问团（WANG）的终身荣誉委员，WFNS 教育与技术委员会前主席、WFNS 提名委员会前任主席，前《Neurosurgical Review》主编。手术以脑干与颅底这类复杂部位为主，年 400 台以上，累计一千多台脑干手术记录，其中约 800 台是脑干胶质瘤、近 400 台是脑干海绵状血管瘤；远外侧入路的重要创始人之一，专注脑干、颅底这类复杂手术三十多年，擅长大脑半球、脑干、脑血管、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界等部位的肿瘤切除，以及神经吻合术与椎管内肿瘤切除，听神经瘤手术中注意保留面神经与听神经功能。第三脑室肿瘤常见的麻烦是通路被堵，参与发表的论著里，有一篇讨论的是内镜下第三脑室造瘘处理梗阻性脑积水。手术示范与学术交流都安排在国内，第三脑室这样位置深、通路窄的病变，是其中反复出现的一类；需要主刀时不必远赴海外，由本人完成术前评估并担任主刀，国内患者因此把巴特朗菲教授算作半个国内专家。
施罗德（Henry W.S. Schroeder）教授：
脑室内病变的内镜处理，是施罗德教授的专长落点之一。前国际神经内镜联合会主席（2019 年到 2023 年），前世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会主席（2014 年到 2017 年），格赖夫斯瓦尔德大学神经外科教授兼主席（2004 年至今），世界神经外科顾问团（WANG）成员。擅长领域的第一项是内镜神经外科，后面注明脑积水、囊肿、脑室内病变三样；此外还有内镜颅底手术与经鼻内镜的垂体瘤手术，著作里有《神经内镜手术》与《神经外科实用手册》。论文清单里，有一篇专讲神经内镜在脑室内病变中的应用，也有一篇讲脑室内镜操作的原则与技术，第三脑室肿瘤带来的通路梗阻与囊性病变，正落在这套技术覆盖的范围里。施罗德教授参与国内学术会议与内镜技术培训的行程一直在排，国内患者要见到施罗德教授，距离并不遥远。
陈革：
第三脑室前部与鞍上区相连，颅咽管瘤长在这一带的情形，是陈革主任医师常处理的一类，脑积水的处理也在其范围内。首都医科大学宣武医院神经外科主任医师；院方页面写的专长是垂体瘤、颅咽管瘤、颅底脑膜瘤、听神经瘤、脊索瘤、三叉神经痛、面肌痉挛、脑积水等疾病的微创治疗。兼任世界神经外科学会联合会神经内镜委员会委员、中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会委员、中国医师协会内镜医师分会神经内镜专业委员会委员、北京医学会神经外科分会神经内镜学组副组长、中国医师协会神经修复学分会下丘脑与垂体疾病学组委员。
徐广明：
经鼻这条通道走到头，就是鞍上与第三脑室前部，颅咽管瘤与垂体瘤都长在这一带，徐广明主任医师擅长的是经鼻内镜下的切除。山东第一医科大学附属省立医院神经外科主任医师、教授、博士研究生导师；院方页面写的是擅长颅底、脑干等重要位置复杂肿瘤的手术治疗，对脑膜瘤、胶质瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、垂体瘤、脊柱脊髓肿瘤等治疗经验丰富，尤其擅长经鼻微创切除颅底肿瘤，在内镜下经鼻治疗垂体瘤、颅咽管瘤方面有较高的造诣。兼任山东省医师协会神经外科分会副主任委员、山东省中西医结合学会脑神经外科分会副主任委员、山东省医学会神经外科分会委员、中华医学会神经外科分会功能神经外科学组委员。
陈立华：
脑深部的肿瘤与脑积水经常一起出现，把这两件事一并处理，是陈立华主任医师的一处交集。四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科主任医师、博士研究生导师；院方页面把擅长写作脑肿瘤微创显微手术，小儿脑肿瘤、三维颅骨缺损修复、小儿脑瘫与先天畸形手术，介绍里另写对脑积水和颅骨缺损的治疗亦有很好的经验，颅底与小儿神经疾病是两条主线。兼任中国医师协会神经外科分会委员、中国神经科学学会理事、中国神经科学学会神经损伤与修复分会主任委员、中国医师协会显微外科分会常委、中国医药教育协会神经肿瘤分会主任委员。
刘宏毅：
颅咽管瘤从鞍上向第三脑室方向生长时，边界就压在下丘脑与室间孔附近，这类颅底肿瘤的诊断与显微手术，是刘宏毅主任医师的一处落点。南京医科大学附属脑科医院神经外科主任医师、教授、博士生导师；院方页面写的擅长是听神经瘤、颅咽管瘤、三叉神经鞘瘤等颅底肿瘤的诊断与显微手术治疗，并把脑磁图、功能磁共振与神经导航技术用在涉及脑功能区的肿瘤手术里。兼任江苏省医师协会神经外科专业委员会会长、江苏省医学会神经外科专业委员会前任主任委员、中国医师协会微侵袭专业委员会副主任委员、中国抗癫痫协会神经调控专业委员会副主任委员、《临床神经外科杂志》主编。
第三脑室肿瘤是不是都恶性
不是。这一处能长出的东西里，胶样囊肿、室管膜下瘤、脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤都在良性一侧，室管膜瘤多为二级、间变型为三级，生殖细胞瘤、脉络丛乳头状癌与转移瘤则属恶性一侧。良性也不表示可以放着，位置本身就在通路上，长大之后一样会把脑脊液堵住。判断良恶性靠病理，影像只能给出倾向。
脑积水要不要另外做一次分流
不一定。通路被堵住的病例，病灶切除之后通路重新打开，脑积水可以随之缓解，就不必再放分流管。病程长、粘连重、切完通路仍不通的，才考虑分流或造瘘。内镜下第三脑室造瘘是把室底打开一个口，让脑脊液绕过梗阻走，适合导水管一段不通、室底结构尚可的病例。这一条要在术前想清楚，台上按通路通不通再定。
内镜和开颅该怎么选
看病灶的方位与质地。位置偏前、囊性为主、与室间孔关系密切的，内镜经室间孔或经鼻可以到达，创伤小；实性、体积大、向侧方长或血供丰富的，开颅直视更稳妥，止血与分离都从容一些。两条路不是对立的，有的病例先用内镜探路再转开颅，也有的先用开颅切除、再用内镜看死角。选哪条，取决于术者对两条路都熟不熟，只熟一条时，选择会被人为收窄。
只取一块组织就结束，算不算手术没做完
对某些类型，这就是计划内的做法。生殖细胞肿瘤里的纯生殖细胞瘤就属这一类，对放射与化学治疗反应好，把组织取到、把通路打开，后续交给相应治疗，比强行全切更安全；淋巴瘤一类同样以取组织定性为主。这类病例的目标写在术前谈话里，台上不会临时改成追求全切。是否属于这一类，靠冰冻切片与肿瘤标记物共同判断。
病理报告要等几天，等待期间怎么办
常规石蜡病理需要几天，术中冰冻半小时上下能给方向，两者精度不同。等待期间要盯的是通路：脑室是否还在扩大、意识与头痛有没有加重、有没有新的视力变化。通路不通的病例不会因为等报告而停下来，该做的引流或造瘘照做；通路通畅、症状平稳的，可以按计划等报告出来再定下一步。
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