第三脑室是两侧丘脑之间一间窄小的腔，前面经室间孔通着两侧侧脑室，后面经导水管通着第四脑室。长在这里的海绵状血管瘤名字里带一个瘤字，本身却不是肿瘤：它由一层内皮衬里的薄壁窦状血管腔聚成一团，腔与腔之间没有正常的神经组织，也没有明确的供血动脉和引流静脉。脑室内这一型占颅内海绵状血管瘤的比例不高，侧脑室更常见，第三与第四脑室排在后面，可比例低落到具体一位患者身上，仍然是需要尽快判断的情形。
这团血管腔的壁只有一层内皮，缺少弹力层与平滑肌，腔内压力稍有波动就可能从薄处渗血。渗出的血被周围组织吸收后留下含铁血黄素，在磁共振上表现为病灶周边一圈低信号，SWI 序列上更明显；病灶内部因为新旧出血交替，T1 与 T2 信号混杂，中心常被形容成桑葚。血管造影多数看不到异常，因为这里没有供血动脉，造影阴性并不能推翻诊断。
放到第三脑室这个位置，后果有两条。一条是出血本身：血进入脑室系统之后，脑脊液通路可能被血块堵住，患者突然头痛、呕吐、意识变差。另一条是占位：病灶一点点长大，把室间孔或导水管挤窄，脑室随之扩大，颅压升高的表现会先于神经功能缺损出现。第三脑室的四周没有多余空间，穹隆柱、丘脑、下丘脑、大脑内静脉都在几毫米之内，出血与梗阻叠在一起时，病情可以在几个小时里改变。
需要动手术的情形大致有四类：出过血，尤其是同一处反复出血；神经功能在走下坡，影像上能看到病灶在长；室间孔或导水管被堵住，脑室已经扩大；影像上与常见的几类脑室内肿瘤分不干净，需要取到标本定性。这个病没有可以长期服用的药物，把血管团整块取掉，等于把出血的来源拿掉；病灶没有浸润周围组织的能力，含铁血黄素环就是天然界面，取净之后不需要再追加放射治疗或化学治疗。
限度同样清楚。第三脑室的四壁都是要紧结构，贴着室底的一薄层、贴着大脑内静脉的一薄层，有时是有意留下的，用一点残留换掉下丘脑或深部静脉的损伤。脑室内看着空旷，器械进去之后角度受限制，镜头一旦被血雾糊住，视野会在几秒内变差，这也是脑室内出血比实质内出血更难处理的地方。
一台手术能不能做成、能做到什么程度，一半取决于医院端备了什么，一半取决于台上那个人怎么判断，两件事需要分开看。
影像与术中监测决定边界的精度
术前要有一份能看清界面的磁共振，T1、T2、SWI 三套序列齐全，才能判断含铁血黄素环与穹隆柱、与大脑内静脉之间的距离。手术当中，神经导航把术前画好的线搬到台上，电生理监测盯着传导通路，内镜补上显微镜看不到的死角。脑室内的空间窄，器械进出只有一个通道，遇到出血时能在几秒内换到另一套止血手段，靠的是台上台下早就练熟的配合。
病理与用血准备决定诊断的落点
典型影像可以支撑临床诊断，真正落定性质却要靠病理，靠手术取到的那块标本。脑室内的病灶在影像上彼此相像，中枢神经细胞瘤、室管膜下瘤、脉络丛乳头状瘤都能长成脑室内的一团，取样够不够、术中冰冻切片能不能给出结论，直接影响台上决定切多少；病理标本里的细胞形态与增殖活性，又与术前的影像判断互为印证。备血与凝血功能的准备同样在术前完成，脑室内一旦出血，补血的速度要跟得上。
术者决定切除深度的取舍
同一张片子交给不同的人，画出来的线不会一样。贴着穹隆柱的那一侧留多少，贴着室底的那一层动还是不动，取决于术者对这片解剖的熟悉程度，也取决于以往处理过多少例同类病灶。病例见得少，判断只能停在书本上的分界；病例攒到一定数量，才敢在出血的瞬间决定先止血还是先取病灶。职称与年资不能换算成这个能力，能换算的只有本人上过多少台这类手术。
名单里几人按各自处理的病例方向排列，不按地区分组，也不分先后。
巴特朗菲（Helmut Bertalanffy）教授：
血管性病变里的海绵状血管瘤，是巴特朗菲教授常年处理的一类，脑干部位积累的病例尤其多。受聘为首都医科大学附属北京天坛医院、中山大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院等医院的外籍专家；2023年6月，首都医科大学附属北京天坛医院正式引进INC国际神经外科巴特朗菲教授作为其神经外科外籍专家。世界神经外科顾问团（WANG）的终身荣誉委员，WFNS 教育与技术委员会前主席、WFNS 提名委员会前任主席，前《Neurosurgical Review》主编。手术以脑干与颅底这类复杂部位为主，年 400 台以上，累计一千多台脑干手术记录，其中约 800 台是脑干胶质瘤、近 400 台是脑干海绵状血管瘤；远外侧入路的重要创始人之一，专注脑干、颅底这类复杂手术三十多年，擅长大脑半球、脑干、脑血管、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界等部位的肿瘤切除，以及神经吻合术与椎管内肿瘤切除，听神经瘤手术中注意保留面神经与听神经功能。参与发表的论著里有一条讨论进入侧脑室的入路；另有一篇讲颅内海绵状血管瘤在显微外科与放射外科之间怎么取舍的，巴特朗菲教授是第一作者。手术示范与学术交流都安排在国内，海绵状血管瘤这类血管性病变也在接诊范围之内；需要主刀时同样不必远赴海外，由本人完成术前评估并担任主刀，国内患者因此把巴特朗菲教授算作半个国内专家。
孙正辉：
海绵状血管瘤与脑深部、脑干肿瘤，属于孙正辉主任医师日常处理的一类。中国人民解放军总医院第一医学中心主任医师、教授、研究生导师，长期在脑血管病这个方向上做手术；院方页面写的擅长是脑动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、颈动脉狭窄、颈动脉体瘤、血管母细胞瘤、海绵状血管瘤、脑深部及脑干肿瘤的手术治疗。兼任全军神经外科专业委员会秘书长、北京医学会神经外科分会脑血管病组副组长、中国研究型医院学会脑血管病分会副主任委员、中国卒中学会脑血管病外科分会常务委员。
何升学：
颅内海绵状血管瘤，包括脑干部位的病灶，是院方页面写明何升学主任医师积累了大量临床经验的一类。南京医科大学附属脑科医院（南京脑科医院）脑血管病救治中心主任医师，执业方向以脑血管病为主；院方原文写的是在颅内海绵状血管瘤包括脑干海绵状血管瘤的手术治疗方面积累了大量的临床经验。兼任中国医师协会江苏省神经外科分会脑血管病组副组长、江苏省卒中学会烟雾病委员会常务委员、江苏省卒中学会神经外科分会委员、江苏省医学会神经外科分会脑血管病学组委员。
王东海：
脑血管畸形的手术与介入，是王东海主任医师主攻的方向，海绵状血管瘤按血管畸形这一类承接。山东大学齐鲁医院神经外科主任医师、博士研究生导师；院方页面写的擅长是脑动脉瘤和脑血管畸形的介入与手术治疗，熟练开展颈动脉狭窄和烟雾病的外科治疗。兼任中国医师协会神经介入专业委员会总干事、中国医师协会首届脑血管病复合手术专业委员会主任委员、中国研究型医院学会脑血管病分会副主任委员、山东省医师协会神经介入专业委员会主任委员。
邱永明：
脑室内的操作与脑积水处理，是邱永明主任医师长期做的一项。上海交通大学医学院附属仁济医院主任医师、医学博士、博士研究生导师；院方页面写的擅长是恶性脑肿瘤手术及微创治疗、颅脑外科的诊治、脑积水、脑肿瘤的微创治疗。神经内镜的临床应用上，第三脑室造瘘一类的工作也做过。兼任上海市医师协会神经外科分会副会长、上海市神经外科学会委员。第三脑室海绵状血管瘤所在的这处腔隙，进入的通道窄，术中要靠脑室镜看清内壁与室间孔的关系，这类经验在这里用得上。
下面四所医院在脑血管与脑室这两个方向上各有配置，列在这里是为了对照，不是排序。
首都医科大学附属北京天坛医院：神经外科成立于1982年，首任科主任为王忠诚院士，2022年8月更名为神经外科学中心；中心下设19个临床诊疗单元，开放床位接近600张，其中脑血管病病区3个、神经肿瘤病区7个，含颅底脑干、神经内镜等方向；配有3个复合手术间与1个术中磁共振手术间。巴特朗菲教授受聘于此。
苏州大学附属第二医院：神经外科是中国神经外科首批专科医师规范化培训基地、江苏省医学重点学科与临床重点专科，床位118张，设脑肿瘤、脑血管病、颅底与内镜等亚专业，以锁孔微创手术为特色，配有复合手术室；赵继宗院士在科内设有院士工作站。巴特朗菲教授受聘于此。
山东大学齐鲁医院：神经外科按血管病、肿瘤等方向分组，脑血管病的介入与开颅可以在同一间手术室里衔接，复合手术是这里开展的一项；王东海主任医师在该院执业。
南京医科大学附属脑科医院（南京脑科医院）：脑血管病救治中心由神经内科、神经外科、神经影像科共同组建，已获国家高级卒中中心与综合卒中中心资质，设两个神经介入手术室，缺血性与出血性脑血管病各设病区；何升学主任医师在该中心执业。
影像报告写第三脑室占位，怎样判断是不是海绵状血管瘤？
看信号，不只看大小。病灶内部新旧出血交替，T1 与 T2 多半混杂，中心呈桑葚样，周边一圈低信号在 SWI 上更清楚；增强扫描强化不明显，血管造影通常看不到异常。位置也有提示，脑室内、贴室壁、周围没有明显水肿，与中枢神经细胞瘤、室管膜下瘤的差别就在这些细节里。影像不典型时，性质要靠手术取到的标本落定。
出过一次血，是马上手术还是可以再等一等？
看出血量、脑室通不通、神经功能有没有缺口。血把脑室系统填住、颅压升高、意识有变化，手术不能拖；出血量小、通路没堵、症状在减轻，可以先观察，把手术安排在条件齐备的时候。同一处反复出血，倾向就偏向手术一侧，因为每出一次血，神经功能就多叠一层损伤。
病灶切干净之后，还会不会从同一处再出血？
完整取掉血管团，同一部位的出血来源就没有了，再出血的机会很低。留下一薄层的地方不一样，那一层里仍可能有畸形血管，风险不能按切净来算。判断切得干不干净，靠的是手术当中的观察与影像上的对照，不是单看报告上写的那句完整切除。
伽玛刀能否替代开刀？
对海绵状血管瘤，伽玛刀改变不了血管团的自然过程，病灶不会因此消失，出血来源也还在。脑室内病灶做放射治疗还要多一层顾虑，周围没有多少正常组织可以分摊剂量。已经出过血、脑室被堵住的病例，开刀仍是主要办法，伽玛刀只在少数不适合开刀的病例里才被拿出来讨论。
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