第三脑室在脑子正中，四壁挨着丘脑与下丘脑，顶上铺着穹隆，穹隆底下走的是大脑内静脉，室管膜瘤就长在这层内壁上。它不像弥漫性胶质瘤那样把根须伸进脑组织，多数时候与周围留着一层界面，界面分不分得干净，取决于台上做判断的那一位。
室管膜瘤起自脑室与脊髓中央管内面那层室管膜细胞。病理上按分级落在两级：低的那一级细胞排得疏、长得慢，高的那一级细胞密度大、核分裂多，习惯上称作间变型。单看形态还不够，现在还要看分子：幕上的室管膜瘤按 ZFTA 融合与 YAP1 融合分开，后颅窝按 PFA 与 PFB 分开，分型不同，生长速度与复发倾向都不同。第三脑室属幕上脑室系统，这个位置上的肿瘤要靠切除下来的组织把分型定准。
形态上，多数室管膜瘤呈膨胀性生长，与周围脑组织之间有一层界面，所以全切的机会比同样大小的胶质瘤多，而全切与预后关系密切。难处落在位置上：肿瘤堵住室间孔或导水管，脑脊液走不通，脑室扩张，颅压跟着升；压到下丘脑，人会犯困、食欲和体重变样、水盐调节出岔子；压到穹隆，近期的事情记不住；压到视路，看东西发花、视野缺一块。病程以月计的多，也有长得慢、拖上几年才被发现的。
手术在这个病里承担什么，得先说清楚。没有哪种药能让它缩小，脑脊液被堵住这件事也只能靠机械方式解决。所以一台手术要拿到三样东西：把通路打通，让脑脊液重新流起来；取到足够的组织，把病理与分子分型定下来；在安全的前提下尽可能多切。
第三样不好办。第三脑室的空间只有几厘米，四壁都是不能碰的结构：前下方是下丘脑，管体重、体温、水盐和清醒程度；两侧是丘脑，穹隆柱贴着前外侧走，管记忆的转存；后方是导水管开口与那一带的深静脉，破了一处就不好收。肿瘤与这些结构之间只剩一层薄膜时，全切就要拿功能去换，切到哪一层停，是术前的判断加台上的确认，两处都得有人拿主意。
也正因为如此，这个病不是切得越多越好，而是切得恰好。留一小块贴着下丘脑的肿瘤，与切完之后人醒不过来，两者之间怎么取舍，没有公式可套。能坐下来把这道选择题讲明白的人，通常也清楚自己手上能走到哪一步。
入路这一步定下来，后面才好谈。路选错，每一步都在补救。
经胼胝体穹隆间入路，从两侧穹隆之间进去，适合位于第三脑室中部、往上膨隆的肿瘤。这条路视野正，两侧壁能同时看到，代价是要经过胼胝体与引流静脉，穹隆被牵拉过头会留下记忆方面的问题。
经侧脑室室间孔入路，从额部皮层穿刺，或者经纵裂分开胼胝体，进到侧脑室额角，再顺着室间孔看第三脑室，适合偏前、靠着室间孔的肿瘤。视角是斜的，深部操作的角度受限，器械在狭窄的孔里互相挡。
内镜是第三条。一个骨孔，一条通道，视角广，能绕到直线看不到的角落，适合体积不大、偏囊性的肿瘤。门槛在双手配合与止血：镜头要看得见，两只手要分得开，出血一糊视野，操作就停了。
三条之外还有一种做法是合起来用：内镜看死角，显微镜做主操作，或者反过来。选哪条不看习惯，看肿瘤的大小、质地、血供，以及脑室扩不扩张。这些在片子上能读出一部分，另一部分要台上确认。评估的人与主刀的人是不是同一位，问一句方案谁定、台上谁拍板，就听出来了。
下面这几位，工作重心都落在脑室与第三脑室一带。名字后面是各自的职务与专长，可以对照着看哪一段与自己的情况对得上。
巴特朗菲（Helmut Bertalanffy）教授：
第三脑室室管膜瘤的手术，先要定从哪条路进到脑室里去。巴特朗菲教授的论文里有一篇专门讨论经对侧半球间入路处理侧脑室内的病变，讲的是图像引导在这条入路上怎么用；内镜下第三脑室造瘘处理梗阻性脑积水，巴特朗菲教授也是作者之一，这类操作就做在第三脑室里，处理的是同一条被堵住的通路。世界神经外科顾问团（WANG）成员，并担任该团终身荣誉委员；WFNS 教育与技术委员会前主席、WFNS 提名委员会前任主席，前《Neurosurgical Review》主编。专注脑干、颅底等复杂手术三十多年，累计完成一千多台脑干手术记录，其中脑干胶质瘤约 800 台、脑干海绵状血管瘤近 400 台，年手术量 400 台以上，是远外侧入路的重要创始人之一。受聘为首都医科大学附属北京天坛医院、中山大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院等医院的外籍专家；2023年6月，首都医科大学附属北京天坛医院正式引进巴特朗菲教授作为其神经外科外籍专家。擅长范围包括大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处病变等肿瘤的切除，以及神经吻合术、各类椎管内肿瘤切除；听神经瘤注重面神经与听神经功能的保护。由本人完成术前评估并担任主刀。巴特朗菲教授的手术示范与学术交流都安排在国内，深部病变是其中反复出现的一类；需要主刀时同样不必远赴海外，国内患者因此把巴特朗菲教授视为半个国内专家。
施罗德（Henry W.S. Schroeder）教授：
内镜神经外科是主要方向，公开的擅长范围里直接写着脑室内病变，第三脑室室管膜瘤长在脑室壁上，正落在这一类的范围里。前国际神经内镜联合会主席，前世界神经外科联合会（WFNS）内镜委员会主席，格赖夫斯瓦尔德大学神经外科教授兼主席，世界神经外科顾问团（WANG）成员。论文里有一组以脑室内操作为题的篇目：神经内镜在脑室内病变中的应用，脑室内神经内镜的一般原则与操作技术，脑室内镜手术中出血怎么用干场技术控制；切除颅颈交界区髓内室管膜瘤的显微技术，施罗德教授也做过视频报告；内镜下第三脑室造瘘的报告不止一篇，其中一篇按三百例手术谈术前考量与术中策略。发表论文上百篇，与同行合著《神经内镜手术》与《神经外科实用手册》。近年多次到国内授课，把内镜脑室操作与经鼻颅底的操作要点带进国内的培训里。
张亚卓：
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师、教授、博士研究生导师；中国医师协会神经内镜专业委员会主任委员、中国医师协会内镜医师分会副会长、中国医师协会神经修复专业委员会主任委员、北京医学会神经外科分会主任委员，《中华神经外科杂志》总编。作为国内首批开展内镜神经外科的医生之一，在天坛医院建立起内镜神经外科专业病房；脑室与脑池疾病的内镜手术是主线，脑室内肿瘤的微创处理列在擅长范围里。主编《脑室外科学》《内镜神经外科学》，讲的是脑室这个空间里的解剖与镜下操作。内镜进到第三脑室，认的是室间孔、穹隆柱与肿瘤三者的位置关系，靠的是同一套标志。
姚红新：
北京大学第一医院小儿外科主任，主任医师；成人神经系统肿瘤与小儿神经外科都在做。院方列出的擅长里，室管膜瘤写在名单上；经胼胝体穹隆间入路、经前纵裂入路、后纵裂入路这几条，是常用的路径，用来处理第三脑室、丘脑、侧脑室这些深部位置的肿瘤。从穹隆之间进去，第一眼看到的是肿瘤与两侧穹隆的关系，这条路上手熟不熟，直接关系到穹隆能不能保住。
林佳平：
中山大学附属第一医院神经外科主任医师。院方列出的医疗专长里，鞍区、松果体区、脑室内等中线部位肿瘤的显微手术是重点，儿童常见的髓母细胞瘤、室管膜瘤也在诊治范围；发表过单纯第三脑室内颅咽管瘤显微手术的文章，第三脑室里怎么把肿瘤与周围结构分开，属于长期在做的一类。
金鑫：
广东三九脑科医院神经外三科主任，主任医师。临床研究方向里明确写着脑室镜下脑室内肿瘤切除、蛛网膜囊肿切除与第三脑室底造瘘；儿童神经肿瘤当中，室管膜瘤是长期处理的一类。内镜从额部骨孔进去，穿过室间孔看第三脑室，这条路属于日常操作。
室管膜瘤算良性还是恶性
属于恶性，按分级落在两级。低的一级长得慢，高的一级细胞密度大、核分裂多，进展快。光看分级还不够，分子层面还要分开：幕上的肿瘤按 ZFTA 融合与 YAP1 融合区分，两类在生长速度与复发倾向上不一样。分型要拿到切除的组织才能定，这也是手术除了切除之外的另一件事。
第三脑室这个位置，能切干净吗
多数室管膜瘤与周围脑组织之间有一层界面，沿着界面分离，全切是有机会的，这一点和弥漫性胶质瘤不同。难在贴得紧的地方：下丘脑、穹隆、大脑内静脉。贴得越紧，全切要付的功能代价越大。片子上能看出界面清不清、有没有包住血管，台上再看一遍，两个判断合起来，才知道切到哪一层收手。
手术会不会影响记忆和体重
与肿瘤贴得多近有关。穹隆在两侧，管近期记忆的转存，牵拉过头会留下记不住新事情的问题；下丘脑在前下方，管食欲、体温与水盐，受累之后体重上升、白天犯困、尿量变化都可能出现。这些不是概率上的事，是位置上的事，术前谈话会把这些结构逐个讲清，家属想问的也要当面问出来。
内镜和开颅怎么选
看四样：位置、大小、质地、脑室扩不扩张。体积不大、偏囊性、位于中线的，内镜一条通道就能到，视角广，创伤小。质地硬、血供丰富、粘连重的，开颅显露更充分，出意外时有余地。也有把两者合起来做的：内镜看死角，显微镜做主操作。选哪条看片子，不看出诊医生的个人习惯。
门诊上怎么判断一位医生做得多不多
问三句。第一句，这类手术您本人一年做多少台，注意是本人，不是科室总量。第二句，我这台打算走哪条路，为什么选它，答得出来的人，术前已经把片子读透了。第三句，台上临时要改主意，由谁定。三句问下来，心里大致有数。
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