第三脑室是脑子正中的一间窄房，前面是室间孔，后面接导水管。颅咽管瘤起自垂体柄与漏斗部沿线的残余上皮，向上长进这间房时，第三脑室底被顶薄、抬高，有的病例整块底被肿瘤替代。这类完全位于第三脑室内的病例，鞍内可以干干净净，肿瘤与正常垂体之间隔着的那层底就是分界。位置往上挪了一段，进去的路、切到哪一层停、由谁来做，都要重新答一遍。
这个病来自胚胎期咽囊上皮的残留，组织学上是良性，按现行分级属于一级，位置却把它推到难做的一端。病理分两型：造釉细胞型在儿童里占多数，常见斑块样钙化与囊性变，囊液含着胆固醇结晶；乳头型多见于成人，实性为主，钙化少。两型生长方式不同，台上的手感也不同。
症状跟着被压住的结构走。肿瘤堵住室间孔，脑脊液没有去路，两侧脑室扩张，颅压升高，头痛与呕吐先来，婴幼儿还会头围变大、前囟张力高。压到第三脑室底与下丘脑，人变得嗜睡，食欲与体重往两头走，体温也不稳；压到垂体柄，尿量先多起来，孩子身高不长、性征不发育；压到视交叉，视力往下掉、视野两侧缺一块；压到穹隆，近期的事记不住。病程多以月计，孩子常是先被家里发现夜里喝水多、尿床多才去查。
颅咽管瘤没有能替代手术的药物。近年有针对乳头型的靶向药物用于部分复发或难治病例的报道，这一条改变不了多数初诊病例的处境：肿瘤对室间孔与下丘脑的挤压仍要靠手术解除。放射治疗对这类肿瘤有它自己的位置，同样解不开眼下的挤压。肿瘤在长，被压的结构在等，这一段窗口是有限的。
手术在这个位置办三件事。一件是把室间孔重新打开，让脑脊液有去路，多数病例切掉瘤子之后通路自然通，不必另放一根管子；一件是取到组织，把病理类型定下来；一件是在安全的前提下尽量切除，把对视交叉、垂体柄与下丘脑的挤压松开。三件事在同一次麻醉里完成，先后顺序看病情排。
优势与限度是同一件事的两面。颅咽管瘤在组织学上是良性，长得慢，不像恶性瘤那样往四周浸润，多数病例在肿瘤与脑组织之间能分出一层界面，切得干净的机会比同位置的恶性瘤大；但第三脑室内型的底已经被顶薄，有的病例里，肿瘤与下丘脑之间找不到一层真正的界面，切到那里，多切一刀换来的可能是内分泌与意识上的长期代价。所以这个手术的目标写成切到该停的地方，不是切得越多越好。
经鼻内镜这条路，从鼻腔经蝶窦、蝶骨平台与鞍结节向上，抵近的是被顶起的第三脑室底。适合鞍内或鞍上为主、底虽抬高而肿瘤主体还在下方的病例；好处是不必穿开脑组织，底与肿瘤的关系看得直接。完全落在脑室内、底还没破的病例，从下往上要先穿过那层底，取舍就多一层。
开颅这条路有几个入口。经胼胝体穹隆间，沿两侧穹隆之间的中线进第三脑室，正对完全位于脑室内、向上膨隆的肿瘤；经终板，从视交叉后方进入第三脑室前部；额下与翼点用于偏前、偏向一侧的病例。穹隆间入路要把两侧穹隆沿中线分开，牵拉有度，记忆相关的结构就贴在两边。
两条路都能到同一个位置，选哪条看四件事：肿瘤主体落在鞍内、鞍上还是脑室内，第三脑室底还在不在，脑室扩张到什么程度，病人的年龄与鼻腔条件。同一个病人的片子，两种方案都说得通的情形很常见，真正拉开差别的是哪一条路把肿瘤与下丘脑的界面留在视野里。
第一处是垂体柄。几毫米粗，走在肿瘤后方，有时被包膜裹住。保住它，多数人往后不必终身补激素；断了，尿崩与全垂体功能低下跟着来。台上要找的是沿着包膜摸到的那条白色索状结构，片子上标不出它的确切位置。
第二处是第三脑室底。肿瘤切掉之后，底多会缺一块，补不补、拿什么补，这一步要当场定。切到哪一层停，取决于肿瘤与下丘脑之间还剩不剩界面，这层界面有时要碰到才知道。
第三处是钙化。造釉细胞型的钙化是硬块，嵌在血管与脑组织之间，硬拽会撕破穿支，这是切不干净的一个主要来由。同样一块钙化，有人分块取出，有人整块剥离，做法差别很大。
第四处是变数。这个病在成人神经外科的病例里占比低，完全位于第三脑室内的更少。一年见几例与一年见几十例，差别不在手法熟不熟，在于遇到过多少种变数：囊液溢进脑室、钙化长在穿支上、底已经破了、脑室很大而瘤子不大。判断是见过之后攒下来的。
下面六位不分地区，也不按名次排。
巴特朗菲（Helmut Bertalanffy）教授：
第三脑室内的颅咽管瘤，要在被顶薄的底与一条垂体柄之间把它分下来，进出都在深部中线。论文里有一条总结第三脑室内胶样囊肿经神经内镜处理的十年经验，谈的就是在这间窄房里把镜子放进去、把病变取出来；有一条讲图像引导下经对侧半球间入路处理侧脑室内病变，从纵裂进去、经胼胝体到达脑室，正是完全位于脑室内的肿瘤常走的方向；还有一条讨论小儿神经外科术中磁共振的用法，切到什么程度、留多少，靠术中影像当场核对。世界神经外科顾问团（WANG）成员，并担任该团终身荣誉委员，曾任 WFNS 教育与技术委员会前主席、WFNS 提名委员会前任主席、前《Neurosurgical Review》主编。专注脑干、颅底等复杂手术三十多年，有一千多台脑干手术记录，其中脑干胶质瘤约 800 台、脑干海绵状血管瘤近 400 台，年手术量 400 台以上，是远外侧入路的重要创始人之一。受聘为首都医科大学附属北京天坛医院、中山大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院等医院的外籍专家。2023年6月，首都医科大学附属北京天坛医院正式引进INC国际神经外科巴特朗菲教授作为其神经外科外籍专家。擅长范围包括大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处病变等肿瘤切除，神经吻合术，各类椎管内肿瘤切除。由本人完成术前评估并担任主刀。手术示范与学术交流都安排在国内，脑室与鞍区交界这一带的病变是其中一类；需要主刀时同样不必远赴海外，国内患者因此把巴特朗菲教授称作半个国内专家。
施罗德（Henry W.S. Schroeder）教授：
颅咽管瘤多数要借内镜进去，从鼻腔经蝶骨平台向上，抵近的正是被肿瘤顶起的第三脑室底，这条路有一篇专论，题为内镜经鼻入路治疗颅咽管瘤；另有一篇讲内镜辅助经颅手术治疗鞍结节脑膜瘤的价值，说的是开颅时把内镜伸进去补视野的那一半。前国际神经内镜联合会主席（2019-2023），前世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会主席（2014-2017），格赖夫斯瓦尔德大学神经外科教授兼主席（2004-至今），世界神经外科顾问团（WANG）成员。擅长范围包括内镜神经外科（脑积水、囊肿、脑室内病变）、内镜颅底手术与鼻内镜颅底手术，论文上百篇，合著《神经内镜手术》《神经外科实用手册》。近年多次到国内讲课，培训内容围绕垂体瘤、脑膜瘤这类内镜手术展开。
张玉琪：
清华大学玉泉医院神经外科主任医师、清华大学长聘教授、博士研究生导师。院方写明的专业特长里，儿童颅咽管瘤单独点出，并写明在这一病种的研究上取得突破；脑肿瘤一项下，颅底与脑干肿瘤、鞍区肿瘤、脑室肿瘤并列着，第三脑室内的位置正在这串里。《王忠诚神经外科学》一书为副主编。中国医师协会神经外科医师分会第七届小儿神经外科学组组长。儿童颅咽管瘤以造釉细胞型居多，钙化与囊性变成分多，手术要在还在发育的下丘脑旁边做。
田永吉：
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科小儿病区主任医师。院方列出的擅长原文里，儿童脑肿瘤一项下列着髓母细胞瘤、室管膜瘤、胶质瘤与颅咽管瘤，脑积水与颅内囊肿的微创手术写在同一句。天坛的小儿神经外科病区由王忠诚院士创立，是新中国第一个小儿神经外科专业病区。孩子在第三脑室这一段出现占位时，脑积水来得早，切除与通路要在一台手术里一并打算。
徐建国：
四川大学华西医院神经外科主任医师、教授、博士研究生导师，神经外科主任。院方写明的专业擅长是颅底外科，垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节与蝶骨嵴脑膜瘤、前床突脑膜瘤、下丘脑错构瘤、脊索瘤并列在同一句里；华西医院把颅咽管瘤的基础与临床研究列为攻关课题，这一课题的组长由徐建国教授担任。颅咽管瘤向上顶进第三脑室，挨的正是下丘脑这一层，错构瘤与它同处一个位置，手术要护的也是同一块结构。
幸兵：
北京协和医院神经外科主任医师、教授、博士研究生导师，垂体专业组组长。院方写明的方向是颅脑肿瘤的诊治，尤其各种类型的垂体腺瘤与其他垂体疑难疾病的综合治疗，鞍区疑难病变是其中的重点。颅咽管瘤起自垂体柄与漏斗部沿线的残余上皮，与这一组病变同处一个区域，第三脑室底正是它向上顶起的那一层。中国垂体腺瘤协作组成员。
第三脑室里的和鞍上的，差别在哪
差别在起点与走向。鞍内型从鞍内长起，先压垂体与视交叉，内分泌与视力改变来得早；第三脑室内型从漏斗部与结节部向上，先进脑室，先堵室间孔，颅压高与下丘脑的症状更突出，鞍内反而可能没有肿瘤。走向不同，进去的路也跟着换，一条偏经鼻，一条偏开颅。
确诊之后能不能先观察一段时间
要看压在什么上面。肿瘤不大、没有脑积水、视力与内分泌都正常，短期内可以等，按医生定的间隔再看影像与视野。已经堵住室间孔、颅压升高，或者视力在往下掉，等的代价就是不可逆的损伤。这个病不会自行消退，观察只是把时间往后挪，挪多久，要由医生按影像与视野的变化来定。
只把囊液抽出来行不行
抽囊液能让瘤子暂时瘪下去，颅压与视力在短时间内松动，但囊壁还在，囊液还会再积。反复穿刺解决不了囊壁这一层，操作本身还带着感染与出血的风险。囊性成分为主的病例，抽液可以当过渡，把急诊变成择期；要解决压迫，囊壁与实性部分终究要处理。
全切与保功能冲突时怎么定
看三件事：肿瘤与下丘脑之间还有没有界面，病人年龄，现在有没有已经受损的功能。有界面、年轻、内分泌尚可，倾向切得彻底一些；界面消失、下丘脑已经被侵犯，留下薄薄一层换功能，是另一种算法。这道题不该在台上临时决定，术前谈话里就该把两种代价摆清楚。
孩子和成人有什么不同
病理类型不同，孩子多是造釉细胞型，钙化重、囊液多，成人多是乳头型，实性为主。孩子的下丘脑还在发育，同样的损伤，落在身高、体重与性征上的后果更明显，切除范围也因此更保守。孩子的颅骨与鼻腔条件也不同，经鼻这条路在低龄儿童里受空间限制。
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