大脑半球后部的枕叶，是初级视觉皮质所在的位置，枕叶胶质瘤就长在这一片皮质与它下方的白质里，病灶还没长到很大，视野就可能先缺掉一块。有人先发现看东西少了一半去查眼睛，眼底与镜片都正常，做了头颅磁共振才把问题定位到枕叶；也有人以眼前闪光、彩色图形或者一过性的视物变形起病，被当成偏头痛拖了一阵。这类病灶的麻烦不在位置深，而在于要切的范围与要守的视野贴得太近。把病理与分子分型、视野功能、白质通路、枕部入路这几件事按顺序理清，名单里谁对口、术前要问哪几句，也就有了依据。
枕叶构成大脑半球的后端，初级视觉皮质沿距状沟两岸铺开，上方是楔叶，下方是舌回。来自视网膜的信息经外侧膝状体换成视辐射，视辐射上束走顶叶、下束绕颞叶侧脑室下角形成 Meyer 环，两束都汇到这一片皮质。视网膜不同部位在皮质上有对应的投射位置，枕极对应中心视野，靠前的皮质对应周边视野，所以病灶长在枕叶的不同段落，缺损的形状并不一样：距状沟上唇受累多见下方象限的缺损，下唇受累则对应上方象限。这一层对应关系，是把片子上的位置与患者说不清的看不全对上的第一步。
枕叶胶质瘤多呈脑实质内浸润性生长，级别与分子状态要靠手术取得组织后由病理与分子检测定，影像只能给出提示，这是诊断上的硬门槛。病程节奏随级别而不同：低级别病灶可以缓慢长大，先以视野变化或者视觉先兆的发作露出痕迹；高级别病灶进展快，水肿与占位效应更明显，头痛与恶心会更早出现。起病阶段容易走岔的一步，是把对侧同向偏盲、象限缺损、闪光感或者视物变形归到眼科或者偏头痛，眼底、屈光与眼压都查过一遍正常，才回头做头颅影像。病理与分子分型这一道门槛没跨过去之前，切除范围与往后的治疗方向都无从定。
增强扫描上亮起来的那一片，反映的是血脑屏障被破坏的地方；T2 与 FLAIR 上的异常信号范围一般更宽，里面既有沿着白质束浸润出去的瘤细胞，也有水肿与胶质增生。把强化区当成肿瘤的全部，是读片时容易出偏差的地方。反过来，把整片异常信号都当成必须切掉的组织也不对：其中一部分只是水肿，另一部分可能已经包着还在工作的视觉皮质与视辐射。手术要定的是一条功能边界，而不是一条影像边界。
枕叶病灶的手术目标可以拆成三件具体的事。第一件是取到够量的组织，让病理与分子检测给出级别、IDH 状态与 1p/19q 共缺失状态，往后的治疗方向按这份报告来定；第二件是把占位与水肿带来的负担降下来，视辐射受到牵拉与压迫时，视野的缺损会跟着变化；第三件是与病灶相关的癫痫发作，术前把发作形式记清楚，才能判断致癫灶与瘤体是不是同一片组织。三件事都做到，切除才算有明确落点；单看片子上的大小，答不出这台手术究竟要解决什么。
视野是可以画成图的。视野计把中心与周边的敏感度逐点测出来，形成一张可以前后对照的基线图；弥散张量成像显示视辐射这类白质束的走行与病灶之间的距离；功能磁共振看的是皮质激活区，判断视觉皮质落在哪一段。三项各管一段，不能互相替：功能磁共振回答皮质在哪里，弥散张量成像回答白质束离病灶多远，视野计回答已经丢掉的是哪一块。把这三层资料并到同一张图上，术前谈话才谈得具体：要守的是中心视野还是周边，能接受哪一侧的缺损，代价大致落在哪个范围。
台上还有一层可以核对。皮层与皮层下电刺激在视觉通路附近可能诱出闪光感、暗点或者视物变形，刺激到哪一点出现变化，就说明那一点与视觉功能有关；需要患者配合完成视觉任务与朗读时，唤醒状态下的监测能把这条边界再核一遍。优势半球一侧的病灶还要多记一项：枕颞交界一带参与字词识别，读不出字与看不见字是两回事，术前把朗读与命名记成基线，台上才有对照。
这些检查不是为了把流程铺得更长。枕叶的特别之处在于，视野的代价可以事先量出来，也可以事后被患者自己察觉：走路撞到门框、看书漏掉半行、开车时看不到侧边的车，都是同一处功能缺损的不同说法。能把代价说到这个细度，术前谈话就不是一句笼统的有风险，而是哪一部分视野要保、哪一部分可以商量。
枕叶内侧面贴着大脑镰，后下方接小脑幕，上矢状窦、直窦与两侧横窦在枕内隆凸一带汇成窦汇。骨瓣怎么开、硬膜朝哪一侧翻，先看的是静脉汇入的位置，而不是哪条路径离头皮更近。枕叶表面的引流静脉有的往上矢状窦走，有的往横窦走；颞枕一带还有下吻合静脉，也就是 Labbe 静脉，牵拉与电凝一旦伤到，回流受阻带来的水肿会添出新的功能代价。内侧面病灶取经镰旁入路时，还要给深部静脉系统留出空间。
皮质切口的位置同样由功能点决定。距状沟两岸的视觉皮质、视辐射汇入皮质前的那一段、以及优势半球一侧与阅读相关的枕颞区，都要在切开之前标出来；病灶若已经贴到视辐射，切口与切除方向要顺着白质束的间隙走，而不是横着把它切断。入路、皮质切口与切除方向这三步，每一步都受前一步的限制，所以术前把影像、视野图与静脉结构放到一处读，比只按距离挑通道更有用。
手术能解决的有三样：拿到组织把病定下来，把占位与水肿的负担降下来，把与病灶相关的发作纳入可判断的范围。这三样都有明确的验收口径，标本量够不够、视野图有没有变化、发作形式有没有被记录清楚，都是术前就能说定的条目。至于切除的限度，落在视辐射与视觉皮质受累的那部分：瘤细胞沿着白质束浸润过去时，把这一段一并切掉可以换来更干净的影像，代价是相应的一片视野永久缺掉。取舍要在术前谈话里写成具体条目，而不是留到台上临时估。
多学科并行在这里不是形式。神经眼科把视野缺损的形态与眼底情况分开，影像把异常信号与白质束的关系画清，病理与分子检测给出组织定性，神经外科把入路与切除方向合到一起；缺了任何一环，术前谈话都只能停在大概。面诊时值得问清的也就是这几句：这台手术取组织与减负各占多少分量，要守的是哪一部分视野，视辐射受累时停手的条件是什么，发作是否与病灶同台处理，标本够不够做分子检测。
下面几位的专长与前面谈过的几个环节相接，有的落在影像与功能定位，有的落在显微切除与综合治疗，各自对应其中一段。
巴特朗菲（Helmut Bertalanffy）教授专注脑干、颅底等复杂手术三十多年，枕叶这一处要同时处理皮质表面的功能点与白质束的走行；病灶沿视辐射往深部浸润时，切除范围的取舍就落在这两个平面上。擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤切除术；听神经瘤手术中保护面神经（不面瘫）与听神经（不耳聋）功能。受聘为首都医科大学附属北京天坛医院、中山大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院等医院的外籍专家。2023年6月，首都医科大学附属北京天坛医院正式引进INC国际神经外科巴特朗菲教授作为其神经外科外籍专家。世界神经外科联合会（WFNS）教育与技术委员会前主席，WFNS 提名委员会前任主席，前《Neurosurgical Review》主编，世界神经外科顾问团（WANG）终身荣誉委员，远外侧入路的重要创始人。年手术量 400 台以上，一千多台脑干手术记录，其中约 800 台脑干胶质瘤、近 400 台脑干海绵状血管瘤，另有二十年脑干海绵状血管瘤外科经验；参与发表的论著里有一篇关于脑干手术中保留皮质脊髓功能的运动诱发电位，另有一篇以幕切迹周围硬脑膜动静脉瘘 9 例外科治疗为题，颞下 8 例、幕下小脑上 1 例，全部完全闭塞。参与发表的文章里有一篇以枕部经小脑幕入路三维 CTA 为题。
脑胶质瘤的切除范围要先让开功能点，Mitchel S.Berger 教授擅长成人和儿童的脑和脊髓肿瘤；在脑部术中建图方面拥有非常丰富的专业知识，能够准确识别运动、感觉和语言功能的部位，从而避免在手术过程中伤及重要神经。枕叶要守的是视野，功能点先于切除范围确定这一层思路与脑部术中建图相接，只是标出来的部位换成了视觉皮质与视辐射。任旧金山加利福尼亚大学神经外科系教授兼主席；旧金山加利福尼亚大学 Helen Diller家庭综合癌症中心名誉教授；脑肿瘤外科项目主任；神经外科研究中心组脑瘤研究中心主任。前美国神经外科学院主席，前美国神经外科医师联合会主席，前神经肿瘤学会主席，世界神经外科顾问团（WANG）成员。目前的研究领域包括识别胶质瘤中的分子标记物，作为肿瘤进展和预后的相关指示剂；与 John Park 一起，在旧金山加利福尼亚大学的综合性癌症中心负责开发用于治疗表达EGF受体的胶质瘤的免疫脂质体靶向治疗；与 Dr. Robert Knight 和加州大学伯克利分校的认知神经科学研究生项目共同定位大脑中语言功能通路。为同行评审的期刊撰写了五百多篇科学论文，编写了六本教科书，撰写了八十多篇章节，教科书含《神经肿瘤学要点》与《胶质瘤》。由 Mitchel S.Berger 教授发明的超声引导手术器械方法获得美国专利商标局授予的专利。到国内参加学术交流，需要当面请教时路途并不遥远。
脑胶质瘤手术及综合治疗、面肌痉挛、三叉神经痛射频及微血管减压治疗、脑膜瘤、听神经瘤等颅底肿瘤切除、立体定向功能神经外科、运动障碍疾病DBS手术治疗、脑深部肿瘤活检、放化疗、颅内血肿微创穿刺碎吸术，都在石键的专长之内；脑外伤、脑出血、脊髓压迫等急诊手术，脑积水手术，颅骨修补特别是PEEK材料修补手术，同样属于这一组专长。石键是浙江大学医学院附属第二医院神经外科主任医师。枕叶这一处的取材点要同时避开视觉皮质与视辐射，标本又要够做病理与分子检测；脑深部肿瘤活检这一项专长，对应的正是这个取舍。
刘艳辉擅长多种脑肿瘤及脑深部（幕上及脑室内）病变，包括胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等疾病的诊治，对脑肿瘤的外科手术治疗具有较深造诣；长期从事胶质瘤及脑深部病变的临床诊疗及相关基础研究，尤其在丘脑胶质瘤及功能区胶质瘤的精准手术方面有独特造诣。作为专家组成员参与编写《成人丘脑胶质瘤手术治疗中国专家共识》《岛叶胶质瘤手术技术中国专家共识》《脑胶质瘤诊疗规范》《中国脑胶质瘤临床管理指南》，主编《脑胶质瘤经典病例解析》。刘艳辉是四川大学华西医院神经外科主任医师、教授、博士研究生导师，兼任中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委、中国临床肿瘤学会神经肿瘤专委会常委、中国神经科学学会神经肿瘤专委会常委、中国医师协会显微神经外科专委会委员。枕叶属于大脑半球的功能皮质，功能区胶质瘤的精准手术要先把功能点标出来再定切除线，这一处标的是视觉皮质与视辐射。
杨卫东擅长癫痫病、帕金森氏病、脑功能区脑胶质瘤、脑膜瘤、脑出血、脑梗塞、脑脓肿、颅脑外伤、昏迷患者促醒的手术和药物治疗，任职中国抗癫痫协会常务理事、中国抗癫痫协会神经调控专业委员会副主任委员、中华医学会神经外科分会功能神经外科专业组专家委员兼秘书、中国医师协会神经调控专业委员会专家委员。杨卫东是天津医科大学总医院神经外科主任医师、教授、博士研究生导师。枕叶病灶引起的视觉先兆属于发作记录的一部分，癫痫病与脑功能区脑胶质瘤同在其专长清单之内；术前把发作形式与影像放到一处核对，是这一处评估时的一般做法。
黄广龙的专长落在脑胶质瘤的手术与综合治疗上，也落在颅脑肿瘤微创手术的临床应用与推广上。黄广龙是南方医科大学南方医院神经外科主任医师、博士研究生导师，兼任中国医师协会脑胶质瘤专业委员会委员、广东省抗癌协会神经肿瘤专委会常委。浸润性生长让枕叶病灶在影像上的边界只能推断，微创手术里把功能定位与切除范围同步核对，与这一处的判断相接。
视野缺损为什么要先排除颅内病灶
双眼同时看东西少掉同一侧，问题多在视交叉之后的通路上，眼底、屈光与眼压都正常时，就该往视辐射与枕叶视觉皮质这一路查。缺损是整片半侧、上方象限还是下方象限，与病灶在通路上的位置有对应关系；增强磁共振与视野图放在一起读，能把患者说不清的看不全，落成图上可指认的一块。
影像上的异常信号范围能不能直接当作切除范围
强化区只反映血脑屏障破坏的部分，T2 与 FLAIR 上更宽的一片里，既有浸润出去的瘤细胞也有水肿与胶质增生。切除范围由功能边界与取材需要共同定：视觉皮质与视辐射走行处要留余地，标本又得取自能代表级别与分子状态的部位。把整片异常信号都切掉，既无依据，也会把还能用的视野一并舍掉。
术前做视野计与弥散张量成像分别解决什么
视野计把中心与周边的敏感度逐点测出来，落成一张能前后对照的图；弥散张量成像显示视辐射这类白质束的走向以及与病灶的距离。功能磁共振看的是皮质激活区，回答视觉皮质落在哪一段。三者各管一层，合起来才知道哪一段皮质、哪一段白质要守住，也才知道切口该从哪一侧进。
优势半球一侧的病灶为什么还要测阅读
左侧枕颞交界一带参与字词识别，病灶往前方蔓延时，看得见字形却读不出字，与视野缺损是两件不同的事。术前把朗读、命名与视野一起记成基线，台上做皮层与皮层下电刺激时才有可对照的反应；若这一区与瘤体重叠，切除边界要把阅读这份功能一并算进去，而不只盯着视野图。
病理与分子结果会怎样改变手术目标
组织定性与 IDH 状态、1p/19q 共缺失状态等分子指标，决定往后的治疗方向，也决定取材点选在哪里、标本量够不够。同一处枕叶病灶，浸润性强弱不同，功能点附近留多少的取舍也不同。术前谈话值得问清的，是这台手术取组织与减负各占多少分量，以及视辐射受累时按什么条件停手；这些条目要在看片子之前说定。
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